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Was wurde beschädigt?
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Wie hoch schätzen Sie den Schaden?
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1 Rahmendaten 2 Sachschaden 3 Personenschaden 4 Weitere Umstände 5 Sonstiges
Name, Geburtsdatum, Anschrift und Führerscheindaten des Fahrers?
Stand der Fahrer oder Schadenverursacher unter Alkohol- oder Drogeneinfluss?
Was wurde bereits veranlasst?
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Fortschritt 60%
1 Rahmendaten 2 Sachschaden 3 Personenschaden 4 Weitere Umstände 5 Sonstiges
Sind weitere Personen am Schaden beteiligt oder geschädigt?
Ja
Nein
Name & Anschrift der beteilgeten Personen
Sind Zeugen vorhanden?
Ja
Nein
Name & Anschrift der Zeugen
Ist eine polizeiliche Aufnahme erfolgt?
Ja
Nein
Polizeidienststelle und ggf. Aktenzeichen angeben
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Fortschritt 80%
1 Rahmendaten 2 Sachschaden 3 Personenschaden 4 Weitere Umstände 5 Sonstiges
Geben Sie bitte bei Kfz-Schäden Ihr Kennzeichen an
Bei anderen Schäden bitte Versicherungsgesellschaft und Versicherungsscheinnummer angeben
An wen und auf welches Konto soll eine Entschädigungsleistung gezahlt werden?
Sonstige Hinweise, Fragen?
Dokumente / Beweisbilder hochladen (falls vorhanden)
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